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管理式醫療-HMO-凱撒醫療集團PPT

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這是一個關于管理式醫療-HMO-凱撒醫療集團PPT,主要是介紹了一、管理式醫療的概念和產生背景二、管理式醫療的組織形式三、管理式醫療的特點等介紹。歡迎點擊下載哦。

第三節 管理式醫療
本節內容安排
一、管理式醫療的概念和產生背景
二、管理式醫療的組織形式
三、管理式醫療的特點
一、管理式醫療的概念和產生背景
(一)管理式醫療的概念
(二)管理式醫療產生的背景
(三)管理式醫療與傳統醫療保險的區別
(一)管理式醫療的概念
管理式醫療是把醫療服務的提供和所需費用的供給結合在一起的保險系統。
目的在于控制醫療費用、醫療服務的利用度,提高服務質量;
服務對象為加入該組織的成員,通過與醫療服務提供者達成協議,向其成員提供醫療服務,改善服務質量及效率,強調保健,以優惠機制鼓勵成員使用協議提供者所提供的醫療服務。
管理保健
管理保健組織 Managed Care Organization
將醫療服務的提供和收費相結合;醫療服務的提供者收取保險費,同時分擔財務風險                                             links provision and payment for service; premium charged and financial risk shared with providers
按服務項目收費 Fee-for-service(FFS)
服務提供者根據所提供的每一項服務向患者收取費用                                                                                         A method of payment under which the providers is paid for each procedure or service that is provided to the patient
管理保健發展的影響因素 (1)
對于控制由按服務項目收費導致的費用上升,存在政府失靈                                              Government failures to stem rising expenditures through piecemeal approaches
認識到服務提供者缺乏考慮成本的激勵Recognized provider incentives to utilize services without cost considerations
醫療保險費不斷上升                                             Rising health insurance premiums
管理保健發展的影響因素 (2)
醫療保健的成本問題影響國際競爭               Health care costs affecting global competitiveness
其他成本驅動因素:艾滋病的流行,貧困,醫療服務的濫用                                                           Other cost drivers: AIDS epidemic, poverty, substance abuse
缺乏測量成本與質量之間關系的手段                     Absence of cost to quality relationship
管理保健的基本原理
將醫療服務的提供和支付相結合                      
      Links health services provision to payment
基于人群而不是個人的償付機制            
     Population, not individual based reimbursement
預付費,服務提供者和保險方共同分擔財務風險                                                                           Pre-payment, financial risk sharing between provider, insurer
扭轉醫生在處方決策方面的激勵                                Reverses provider incentives for utilization
美國的醫療保險市場
美國的商業健康保險在二戰后期發展迅速
1940:1200萬人
1956:7660萬人
1970:15880萬人
1980:18700萬人
2007年有20200萬人,67.5%的美國人擁有商業保險,其中17740萬人, 59.5%是由雇主提供的;另有8300萬人被政府舉辦的醫療保險覆蓋
2007年有4700萬人沒有被保險覆蓋
美國的醫療保險市場
70年代,醫療保險主要是通過保險公司和Blue Cross 和 Blue Shield(“Blues”)
美國的“藍十字與藍盾”并不是一家單獨的公司,而是很多公司聯合組成的一個非營利健康報信協會組織。“藍十字”起源于1929年的達拉斯,由醫院聯合會發起,承保范圍主要為住院醫療服務;“藍盾”發源于1939年的加利福尼亞,由醫生組織發起,承保范圍主要為門診服務。兩者于1982年合并 。
1994年后,為了適應資本市場融資的需要,Blues開始轉為營利性
2003年Blues在33個州控制一半的個人保險市場,在29個州控制1/3以上的團體險市場
美國的醫療保險市場
70年代后,保險主體更加多元化,出現了大型公司自保(self-insurance);HMOs, PPOs,POS等
 思考:大型公司自己舉辦醫療保險的原因?對保險市場有什么影響?(cream skimming)
美國醫療保險市場的特征
大量人口無保險
4810萬人沒有任何醫療保險(MEPS,2004)
1.4億工作人口中,2650萬人沒有任何醫療保險(2003)
技術變化與醫療費用高漲
對醫療總費用上升不敏感,溫水煮蛤蟆
參保者總希望用最好的,競爭使得醫療技術朝更貴的方向進步
管理保健的發展(概述)
1973年的HMO Act是一個標志
1980年代,HMOs得到了長足發展,機構數大大增加
1990-2000年間,雖然機構數有所減少,但參保人數增長了一倍多(33million81million)
2000年以后,HMOs的參保人數有所減少,但PPOs的參保人數增加
2006年61%的在職參保者為PPOs覆蓋,20%為HMOs覆蓋
1973年的HMO法案
提供貸款和捐贈以設計和實施保險方和醫療服務提供組織結合的方案                                                     Loans and grants for planning, implementing combined insurance, health care delivery organizations
委托提供廣泛的服務,包括急診和防保                               Mandated comprehensive services for acute, preventive care
要求擁有大于25個員工的雇主提供參加HMO的選擇,如果有HMO可以選擇                          Employers of ≥25 mandated to offer HMO option, if available
HMO模式
自己雇傭職員:醫生是HMO的雇員,在HMO的醫療機構提供服務                                                                             Staff: MD employees provide primary care in HMO-owned facilities.
獨立開業:醫生以預付費方式、按服務項目收費和合約的基礎上為HMO的成員提供服務                                     Independent Practice Assn.: MDs serve HMO members on pre-paid, fee-for-service, contracted basis.
混合模式:開業醫生形成集體的網絡,直接和HMOs簽訂合約                                                                               Hybrids: group practice network, direct contracted by HMOs
管理保健的支付方式                               Payment Methods
鼓勵提供考慮成本的、有效益和有效果的服務                                                                 Encourage cost-conscious, effective, efficient care
按人頭付費:按每人每月收費,事前收費,不管最終是否提供服務                                       Capitation: per-member-per-month fee, paid in advance whether or not services delivered
扣留: 扣留常規醫療費用的一個百分比,如果醫生實際的服務達到標準,再支付扣留部分Withholds: retains percentage of customary fee, refunded if MDs meet target
健康維護組織(HMOs)的優缺點
優點 Advantages
降低醫療服務的數量和強度 reduce the quantity and intensity of care
低成本服務替代高成本服務 substitute lower cost care for higher cost care
具有規模經濟和范圍經濟 have economies of scale and scope
使用成本控制手段 use cost-control measures
提供成本有效的預防性服務 use cost-effective preventive care
降低管理成本 reduce administrative cost
降低價格歧視   reduce price discrimination
健康維護組織(HMOs)的優缺點
缺點 Disadvantages
選擇權受到限制,需要轉醫證明  limited choices, need a referral for specialist
服務提供不足 under-provide care
FFS和HMOs的比較
按服務項目收費——完全價格歧視
完全價格歧視:每一單位的價格是消費者愿意支付的最高價格
FFS和HMOs的比較
HMOs——壟斷競爭市場
FFS和HMOs的比較
按服務項目收費——完全價格歧視
HMOs——壟斷競爭
規模經濟和范圍經濟
規模經濟 Economies of scale
通過提高產品和服務的數量降低平均成本Decrease in average cost by increasing the quantity of good and service provided
范圍經濟 Economies of scope
通過提高產品和服務的種類降低平均成本Decrease in average cost by increasing the number of different goods and services provided
規模經濟和范圍經濟的影響
規模經濟和范圍經濟導致邊際成本下降
HMOs和FFS的比較
拒絕 Dumping
拒絕為健康狀況差的人提供服務,因為這些人的醫療費用將超過其保險費                                                              Refuse to treat less-healthy patients who might use services in excess of their premiums
撇脂 Creaming
吸引健康狀況好的人加入,因為他們的醫療費用小于他們的保險費                                                                          Seek to attract more-healthy patients who will use services costing less than their premiums
吝嗇 Skimping
在給定期間和給定條件下總是提供低于最佳質量標準的服務                                                                                           Provide less than the optimal quantity of services for any given condition in a given time period
對HMO和FFS的選擇
V=參加FFS獲得的價值
E=參加FFS增加的成本
醫療服務的成本 Cost of Care
研究發現:
住院病人費用占衛生總費用的比重大于門診病人                                                                     Inpatient services account for a higher percentage of total expenditures than do outpatient services
HMO計劃很少使用費用昂貴的服務,或者具有很多低成本的替代方法                                                      HMO plans used fewer services that are expensive and /or have less costly alternatives
HMO可以比FFS提供更廣的覆蓋率                                     HMOs provided more comprehensive coverage than did FFS plan
這些事實說明HMOs比FFS提供成本更低的服務                                   These facts imply that HMOs provide care at lower cost than do FFS plan
醫療服務的質量 Quality of care
質量指的是  Quality refers to
結構  Structure
醫療服務投入品及其組織的質量和合理性                                              The quality and appropriateness of the available inputs and their organization
過程  Process
服務遞送過程的質量                                                                                              The quality of the delivery of care
結果  Outcome
測量醫療服務的最終質量                                                             Measures ultimate quality of care
對于醫療服務的質量,很難說HMO的優于FFS的                                                                                                                   It is hard to conclude that managed care is better or worse than FFS in terms of quality of care 
管理保健的類型(beyond HMO)
健康維護組織 Health Maintenance Organization(HMOs):
醫療保險的一種組織形式,保險者和醫療服務提供者的功能結合在一起。
首選提供者組織 Preferred Provider Organizations (PPOs):
激勵患者選擇接受一個有限的名單中的醫生和醫院提供的服務。沒有守門人。                                                               Patients are given financial incentive to receive care from a limited panel of physicians and hospitals. No gatekeeper
Point of Service(POS):
HMOs 和PPOs 的混合                                                                          A hybrid of HMOs and PPOs
雇主保險計劃 Employer-based Health Insurance
90%參加私人保險者(1.75 億)獲得雇主提供的保險                                                                                  90% of privately insured (175 million) receive employer coverage
95%具有雇主所提供保險的雇員參加管理保健                                                                             95% of employer-covered workers enrolled in managed care
上世紀90年代管理保健的發展是減緩醫療成本上升的主要原因                                                                       Managed care enrollment throughout 1990s: a major contributor to slowing cost growth
參加管理保健的人數(1988-2000)
參加不同類型管理保健的雇員的人數, 1988-2002
管理保健的發展動向                               Emerging Developments
參加管理保健的消費者要求更多權利                                Managed care consumer backlash
向議會和地方立法機構提交的反映消費者所關注問題的提案超過1000                                                                    1000+ bills introduced to Congress and State legislatures addressing consumer concerns
總統委員會討論制定管理保健行業指導的需要Presidential commission to review need for managed care industry guidelines
美國提出“患者權利議案”                                          Proposed U.S. “Patient Bill of Rights”
保險費回升Premium Costs Rise-Again
上世紀90年代:醫療成本上升速度最慢                       1990s: slowest rate of health care cost growth in years
1998年,健康保險費用開始回升                                     In 1998, health insurance premiums began increasing again:
保險業的周期  Underwriting cycle
處方藥品 Prescription drugs
投資者的壓力 Investor pressures
消費者要求選擇權 Consumer demands for choices
老年人健康保險的管理保健Medicare & Managed Care
16%的受益人參加管理保。650萬人16% beneficiaries enrolled: 6.5 million individuals
老年人健保的管理保。x擇存在問題,參加者要求更多權利                                                          Medicare managed care in MC + Choice failing and resulting in withdrawals
補償不足 Inadequate reimbursement
管理復雜 Administrative complexity
窮人救助計劃的管理保健 Medicaid & Managed Care
50%以上的受益人參加管理保;所有的50個州都參加                                                           50+% of all Medicaid patients enrolled in managed care programs; all 50 states participate.
免除部分服務:在管理保健合同中,醫院有權不提供某種或多種特定服務                                               Carve-out: One or more services that an MCO is not obligated to provide under its managed care contract.
管理保健的未來 The Future
成本增長的回升趨勢歸咎于:參保者爭取更多權利、處方藥、報銷范圍擴大速度快于保險費的增加                                                                                    Trends in slower cost growth reversing due to: backlash, prescription drugs, benefits rising faster than premiums
雇員支付的保險費的上升導致很多人沒有保險                                                                                Higher premium shares passed to employees contribute to uninsured
市場條件可能導致進一步的合并                    Market conditions will spawn further consolidations
政府運作的HMOs ——VA System
“社會化醫療”(socialized medicine)是美國人最忌恨的詞匯,常常被看成是共產主義的毒瘤。但恰恰是政治博弈保住了VA這個美國最大的公立醫療體系。在市場氣息最濃厚的美國醫療行業,卻恰恰是最社會主義的VA系統一枝獨秀,為美國人提供最好的醫療。在中國,我們通過社會資本來促進公立醫院的轉型和再造;在美國,卻是這樣一個公立醫療系統在創造“水準原點”,扮演美國醫療質量提升的先鋒。
黯淡的過去
20世紀90年代中期,老兵醫院的名聲到了歷史的低點,很多保守派常常用他們作為抨擊任何“社會化醫療”傾向的反面教材。例如,右翼激進主義者、作家,Jarret B. Wollstein在抨擊1994年的克林頓醫改方案時說:“想知道克林頓醫改方案實施以后,你和你的孩子所生活的美國會變成什么樣,只需要隨便去看一家退伍軍人管理局下屬的醫院就可以了。你看到的將是到處都骯臟、什么都短缺、治療近乎野蠻的醫院。”
輝煌的今日
VA已經成為安全性和質量指標的行業領導者。醫療保健改進研究所主任Donald M. Berwick博士,全國醫療質量泰斗,稱贊VA的信息技術“棒極了(spectacular)”。內科學研究所認為:VA的一體化醫療信息系統,包括其應用績效考評以提升質量的框架,是全國最好的。
VA——大轉型
Kenneth W. Kizer,1994年起任VA醫療系統主管醫療的副局長,VA醫療系統實際上的CEO。
Kizer是一名醫生,接受過急診醫學和公共衛生的訓練。雖然是外來者,他迅速開始對VA醫療系統的官僚體制問題下手。在他的手下,VA醫療系統迅速減員分權,高層管理實施按績效付費制,另外他爭取到了解雇不夠資質的醫生的權利。他和他的團隊也同時開始將VA醫療系統從以急癥、住院醫療為主的系統向以初級保健和門診醫療為主的系統,以應對隨著老兵人群老齡化帶來的慢性病發病率上升。
VA——成功的秘密Vista
今天,醫生把醫囑輸入筆記本電腦,電腦系統立即核對其中是否有與病人病歷不相合之處。如果醫生開的藥物組合不當,或者醫生忽視了病人之前對某種藥物有過敏反應等,電腦就會發出警告。然后,醫院的藥劑師按處方配藥,電腦系統生成條形碼,貼在瓶子上或者是靜脈注射的袋子上,記錄下藥物名稱、病人、用藥時間、劑量、操作人員。
這套軟件程序叫VistA,它在防止醫療差錯中同樣扮演著關鍵的角色。
VA——為什么能做到?
假設某個私立管理保健計劃遵循VA醫療系統的榜樣,投資電腦程序以識別糖尿病人,并記錄他們是否得到了恰當的后續治療。這個成本是需要馬上投下去的,但是收益卻要過20年才能看得到。與在VA醫療系統里不同,到那時,病人很可能已經轉到另一個健保計劃了。正如某健保公司的首席財務官對Casalino說的:“我們憑什么花自己的錢來替競爭對手省錢?”
VA——為什么能做到?
假設有一個HMO決定投資改進其糖尿病治療質量。那么除了投入的回報可能跑到競爭對手那里,還有另外一個風險。如果傳出去這家HMO治糖尿病最好,那么會怎么樣?越來越多花費巨大的糖尿病人就會加入這個HMO,保險費用被迫上升,而它的競爭對手卻有大量花費低的、相對健康的病人。Casalino說,這就是為什么從來沒有一家HMO會做廣告說自己擅長治療某種疾病。相反,他們的廣告里常常只有健康的家庭。
在醫療行業的許多領域里,沒有哪一種對質量的投資是不被懲罰的。比如電子病歷系統就能夠使疾病管理更有效率,并減少醫療差錯,很可能會直接導致經濟損失。
VA——基本經驗
一是有很好的醫生隊伍
二是有很好的領導力
三是真正的公立醫療系統,(在VA的公立醫療體制中,保障與服務真正結合,而且是封閉的體系,醫療體系與患者是終身的關系,VA系統會真正關注病人的健康長壽。)
四是巨大的網絡帶來的規模經濟和對實現封閉性的保證。
討論:
為什么說VA是HMOs,他與商業性的HMOs有什么不同?
政府運作的HMOs還有哪些范例?(NHS)
主要內容
一、管理式醫療的起源
二、管理式醫療的發展過程
三、管理式醫療的概念
四、管理式醫療的運作方式
五、管理式醫療的費用控制技術
管理式醫療已經成為美國健康險的主要經營模式
                三種經營模式的醫療保險市場份額變化
1993                         1996                         1999                      2002
(二)管理式醫療與傳統醫療保險的區別
二、管理式醫療的組織形式
管理式醫療組織往往由保險公司、政府或者其他發起人通過合同形式網絡各種醫療服務提供者構成。
主要有:健康維護組織、優先醫療服務提供者組織、專有醫療服務提供者組織、服務點計劃等形式。
(一)健康維護組織(HMO)
HM0是在收取固定保費的基礎上,向自愿加入者提供綜合醫療服務的組織。
HM0通過雇傭醫生和經營醫院或者與醫生和醫院訂立醫療服務合同來直接向加入者提供醫療服務。
(一)健康維護組織HMO
可供選擇的醫療服務提供者通常僅限于HM0網絡內的醫生和醫院,如果被保險人到網絡外的醫療服務提供者那里接受醫療服務,
HM0不支付費用。HM0使用門診主治醫生來審查、決定并管理有關需接受專門治療或住院治療的建議。
(一)健康維護組織HMO
根據雇傭及償付醫療服務提供者的方式,職員模式、團體模式、網絡模式、個人實踐協會和直接合同模式
(二)優先醫療服務提供者組織 PPO
PP0是管理式醫療的第二代形式,發起人可以是醫生、醫院或者第三方管理人,但最多的還是保險公司。
與HM0不同,PP0允許計劃參加者使用該組織外的醫療服務提供者,但要支付更高的保費、分攤更高比例的醫療費用、負擔更高的免賠額費用,又稱為開放的HMO
(二)優先醫療服務提供者組織 PPO
PPO只和數量有限的符合標準的醫療服務提供者訂立醫療服務合同,標準包括資信、服務范圍、成本效率等
PP0往往限制加入網絡的醫療服務者數目,醫療服務提供者必須同意接受PP0的醫藥服務使用情況審核,同時按照協商好的折扣標準收費以獲得償付。
醫療服務提供者得到的好處:求醫病人數量增加、更為迅速的獲得補償、減少未受賬款和壞賬
(三)排他性醫療服務提供者組織 EPO
EP0類似于PP0,但是EP0對加入的醫療服務提供者的選擇更有限制性,對醫療服務提供者的資信要求更為嚴格。
而且EP0和HMO一樣,只允許計劃參加者使用其服務網絡內的醫療服務提供者,否則承擔全部費用。
EP0的醫療服務提供者以打折后的價格按服務收費,同意遵守醫藥服務使用審核程序,把病人推薦到本網絡內的?漆t生或醫院接受專門治療或住院。
(四)服務點計劃 POS
POS結合了HM0與PP0的優點,網絡內的醫療服務提供者收取固定的保費,一般不按實際服務收費。
參加者可以選擇規定的管理式醫療計劃和服務網絡,也可以使用計劃外的醫療服務,但后者需分攤部分醫療費用,或支付更高的保費。
管理式醫療的特點
1.基于成本——效益原則選擇簽約醫院或醫生,組建自己的醫療服務網絡,為參保人提供醫療服務
2.通過服務利用審核機制和醫療質量監控程序,主動參與臨床治療管理,以提高醫療服務質量和資源利用效率
3.保險人不是間接對醫療服務提供者進行補償性的按服務付費,而是采取預先付費或者折扣后付費;
4.通過經濟上的激勵機制,引導參?蛻艉侠磉x擇就診,鼓勵醫療服務提供者控制成本
5.通過健康教育、預防保健等措施,提高參保人的健康狀況,防范和降低疾病風險,從而控制醫療費用
美國凱撒健康計劃和醫療集團 (Kaiser Permanente)
1973年聯邦健康維護組織法
HMO五種模式
為的是控制服務濫用和醫療開支
控制手段包括:
服務使用管理
為醫生提供各種經濟激勵機制
早期發現病人
病人和病人家屬教育
自我保健
推廣大健康模式(WELLNESS)
醫療失誤和報假帳
健康管理策略分類
生活方式管理使用對健康或預防有益的行為塑造方法促進個體建立健康的生活方式和習慣以減少健康風險因素。
主要關注健康個體的生活方式/行為可能帶來什么健康風險,這些行為和風險將影響他們對醫療保健的需求。生活方式管理方案的結果在很大程度上依賴于參與者采取什么樣的行動。調動個體對自己健康的責任心,生活方式管理幫助個體做出最佳的健康行為選擇。
生活方式管理通過采取行動降低健康風險和促進健康行為以預防疾病和傷害。
生活方式管理策略可以是各種體群健康管理的基本組成成分,其效果依賴于激勵健康行為改變的干預技術。
四類促進健康行為改變的干預措施:
1.        教育
2.        激勵
3.        訓練
4.        市場營銷
需求管理以人群為基礎、通過幫助健康消費者維護健康以及尋求適當的醫療保健來控制健康消費的支出和改善對醫療保健服務的利用。需求管理試圖減少人們對原以為必須的,昂貴的,和臨床上不一定有必要的醫療保健服務的使用。
需求管理使用電話、互聯網等遠程病人管理方式來指導個體正確地利用各種醫療保健服務滿足自己的健康需求。
疾病管理著眼于某種特定的疾病,為患者提供相關的醫療保健服務。
美國疾病管理協會將疾病管理定義為:一個實施醫療保健干預和人群間溝通,與強調病人自我保健重要性相協調的系統,該系統:
1) 支持良好的醫患關系和保健計劃;
2) 強調利用循證指導和增強個人能力的策略來預防疾病惡化,出現并發癥;
3) 以改善總體人口健康為基準來評估臨床、人文和經濟結果。
疾病管理必須包含
人群確認過程;
循證實踐指導;
醫生與服務提供者協調運作;
病人自我管理教育;
過程與結果的評價和管理;
定期報告/反饋。
設計和實施包含這些成分的疾病管理方案明顯對患者和付費者都有利 。
災難性病傷管理為患癌癥等災難疾病或受重大損傷的病人及家庭提供各種醫療服務。
災難醫療管理是疾病管理的特殊類型,主要針對災難性傷害以及罕見病。
災難性病傷是十分嚴重的病傷,需要特別復雜的管理,經常需要多種服務和轉移治療地點。
相比慢性病,慢性病管理在強度和效果方面都是可預知的,而災難性病傷比較少見,其發生和結果都難以預計。
適合災難性病傷管理的例子如腦損傷、嚴重燒傷、多種癌癥、器官移植和高危新生兒等。
災難性病傷管理要求高度專業化的疾病管理,解決相對少見和高價問題。
通過幫助協調醫療活動和管理多維化的治療方案,災難性病傷管理可以減少花費和改善結果。綜合利用病人和家屬教育,病人自我保健選擇和多學科小組管理,醫療需求復雜的病人在臨床、財政和心理上就能獲得最優化結果。
殘疾管理殘疾管理試圖減少工作地點發生殘疾事故的頻率和費用代價,并從雇主的角度出發,根據傷殘程度分別處理以盡量減少因殘疾造成的勞動和生活能力下降。
從一個雇主的角度來說,健康欠佳和殘疾的真正代價包括失去生產力的損失。生產力損失的計算是以全部替代職員的所有花費來估算的,必須用這些職工替代那些由于短期殘疾而缺勤的員工。
殘疾管理主要目標是:
防止殘疾惡化
注重功能性能力而不是疼痛
設定實際康復和返工的期望值
詳細說明限制事項和可行事項
評估醫學和社會心理學因素
與病人和雇主進行有效溝通
有需要時考慮復職情況
實行循環管理
綜合人群健康管理模式通過協調不同的健康管理策略來對人群中的個體提供更為全面的健康和福利管理。
 

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